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讀了高德拉特博士的《絕不是靠運氣》一書后，我深刻地認識到本書是約束理論思考程序的重要組成部分和思維方法，也是利用邏輯的因果關系思考問題，邀請相關人員應用現有直覺和經驗來思考和解決問題，并用它來溝通，化解不同想法引起的沖突。
一、約束理論要解決的三個問題。《絕不是靠運氣》具體介紹了 “ＴＯＣ思維方法”，這關乎醫(yī)院要解決的３個重要問題：①要改善些什么？②要改善成什么樣子？③怎樣才能有效的、一步一步地執(zhí)行這些改善？“ＴＯＣ思維方法”強調管理人員必須懂得很快、能夠很準確地抓住每日面對的眾多難題背后的共同根源。
第一要消除負面效應獲得雙贏。在醫(yī)院運營中，會遇到很多棘手的問題，面對這些問題，管理者要找出問題的負面影響并畫出一張“負面分歧圖”，并和有關人員面對面商討，分析問題的利與弊，激發(fā)出雙贏的解決方案，最終消除負面效應。
第二要用因果關系找出核心問題。我們工作中會被好多問題困擾，從表面上看這些問題好像是獨立的，其實彼此之間存在著因果關系，強調管理人員必須懂得很快、很準確的抓住每日面臨眾多難題的共同根源，而不能在沒有抓住問題根源的情況下，以救火式的方式處理問題，這樣只能疲于奔命。在醫(yī)院運營中，遇到的任何不正常現象，都有可能擴大為事故或異常。因此，我們要分析問題產生的原因，不能只看表面現象。
第三是思維突破性解決方案。有了突破性解決方案，就要驗證這個方案是否可以達到預定目標，以及管理者如何實現目標，并對其負面效應采取預防措施。使用“未來圖”，可以讓管理者清楚地看見和溝通應該解決哪些問題。在醫(yī)院運營過程中，發(fā)現問題，分析問題，解決問題，同時考慮負面效應，做好事故預想，防止在執(zhí)行過程中發(fā)生意外。
第四是當醫(yī)院運營中被大量層出不窮的問題困擾時，不能靠“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的救火方式來解決問題，而需要有一套系統(tǒng)的思考程序，才能將“不可能變成可能”。一家醫(yī)院的成功需要靠科學的方法和堅持不懈的努力，不能靠運氣。醫(yī)院管理者在工作中會感覺到一直被許多問題不斷地困擾，這些問題好像各自獨立，實際上卻有著內在的因果關系，需要找出核心問題，否則，我們花費的大量時間都是在救火。
二、約束理論的基本理念是什么？限制系統(tǒng)實現醫(yī)院目標的因素并不是系統(tǒng)的全部資源，而僅僅是其中被稱為“瓶頸”的個別資源。該理論認為，系統(tǒng)中的每一件事都不是孤立存在的，一個組織的行為由于自身或外界的作用而發(fā)生變化，盡管有許多相互關聯(lián)的原因，但總存在一個最關鍵的因素。找出制約系統(tǒng)的關鍵因素加以解決，可以起到事半功倍的作用。管理的藝術就在于發(fā)現并轉化這些瓶頸，或使它們發(fā)揮最大效能。約束理論就是一種幫助找出和改進瓶頸，使醫(yī)院效能最大化的管理哲理。
約束理論來自于ＯＰＴ，ＯＰＴ的主要概念是：①識別約束，識別醫(yī)院的真正約束（即瓶頸）所在是控制庫存的關鍵。當需求超過能力時，排隊最長的門診醫(yī)師、檢查檢驗治療項目、病房床位、手術臺等就是醫(yī)院運營的“瓶頸”。②瓶頸約束醫(yī)院的運營規(guī)劃，醫(yī)療服務計劃的建立，需要使受瓶頸約束的患者就醫(yī)流程達到最優(yōu)。為了充分利用瓶頸的能力，在瓶頸上可采用優(yōu)化流程的方法，以減少患者就醫(yī)等待時間及醫(yī)療設備開機、手術臺開臺、病房入住的準備時間，提高瓶頸資源的有效工作時間。③“緩沖器”的管理。其目的是防止系統(tǒng)內外的隨機波動造成瓶頸出現的情況。一般要設置一定的“庫存緩沖”或“時間緩沖”，包括物料和設備、人員、床位、手術臺等的閑置。例如三甲醫(yī)院的床位使用率不能超過９３％，重癥監(jiān)護室的床位使用率以７５％為宜，至少要保留一張空床，全年床位使用率平均超過８５％時，應適度擴大規(guī)模。④控制進入非瓶頸的物料。進入系統(tǒng)非瓶頸的物料應與瓶頸的產出率同步。
三、ＯＰＴ原則的提出和開發(fā)。①重要的是平衡物流，不是平衡能力。物流平衡使各個醫(yī)療程序和瓶頸同步，能力平衡是醫(yī)療能力充分開動；②制造系統(tǒng)的資源分為瓶頸和非瓶頸兩種，非瓶頸資源的利用率是由系統(tǒng)的其它約束條件決定的，而不是由其本身能力決定的，只有瓶頸制約著醫(yī)院的醫(yī)療效率。③資源“利用”和“開動”不是同義的，應該反對盲目的使所有醫(yī)療設備或醫(yī)務人員同時忙起來。④瓶頸資源損失一小時相當于整個醫(yī)院損失一小時，而且是無法補救的，應該重點提高瓶頸的效率。⑤在非瓶頸資源上節(jié)約時間以提高醫(yī)療效率是一種幻想，非瓶頸資源不應滿負荷工作。⑥醫(yī)療效率和庫存量是由瓶頸資源決定的，為保證瓶頸資源負荷飽滿和醫(yī)院的投入產出，在瓶頸工序前要有供緩沖用的物料儲備。
庫存是一切暫時不用的資源。包括：醫(yī)務人員、檢查檢驗治療設備、病房床位、手術臺等的閑置，為滿足未來需要而準備的原材料，扣除折舊后的固定資產。庫存占用了資金，產生機會成本及一系列維持庫存所需的費用。
四、運營費用是約束理論三大核心要素之一。醫(yī)療系統(tǒng)將庫存轉化為醫(yī)療服務過程中的一切花費就是運營費用，包括直接費用和間接費用。傳統(tǒng)管理強調首先是降低運營費用，其次是增加有效產出，最后是減少庫存。很多醫(yī)院把運營管理注意力集中在成本減少上，但按照約束理論，降低成本并不是醫(yī)院在日益激烈的競爭環(huán)境中取得最終勝利的唯一充分條件，有可能會妨礙醫(yī)療水平的提高，原因：一是可能有損醫(yī)院的整體醫(yī)療能力；二是削減成本總有個盡頭，當逼近無浪費的極端情況時怎么辦？約束理論認為，最大的獲利來源第一是增加有效產出，第二是降低庫存，第三是減少運營費用。醫(yī)院管理者應該注意的是把目標和必要條件區(qū)分開，目標是持續(xù)地獲取利潤，這是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提和保證；降低成本是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必備條件，但并不能確保醫(yī)院取得成功。因此，提高對就醫(yī)患者的吸引能力和接待能力是第一位的，患者是醫(yī)院的價值創(chuàng)造者，醫(yī)保和患者給醫(yī)院付費的前提是患者愿意來醫(yī)院就醫(yī)。
運營成效和資源都不存在于醫(yī)院內部，而是存在于醫(yī)院外部。醫(yī)院內部沒有利潤中心，只有成本中心。運營效率的決定性因素既不在醫(yī)院內部，也不在醫(yī)院所能控制的任何事情上，而是取決于醫(yī)院外部、也就是在控制就醫(yī)決定權的患者身上，對于知識和技能這項醫(yī)院所擁有的唯一差異性資源來說，尤其如此。例如，資金或實體設備等其它資源，并不會為醫(yī)院帶來任何差異性。醫(yī)院運用各種知識（不論是科學、技術，或是社會、經濟與管理知識）的能力，就是醫(yī)院與眾不同所在，也是醫(yī)院所專有的資源。唯有知識和技能可以讓醫(yī)院具有差異性，也唯有知識和技能可以讓醫(yī)院提供高價值的服務。然而，知識和技能并非醫(yī)院資源，而是普遍性的社會資源。任何醫(yī)院和個人無法長久地藏私。正如古人云：“凡是有人曾做過的事，總有別人可以再做一遍。”
總之，機會最大化指醫(yī)院必要的是運營效益而非效率，最恰當的問題不是如何把事情做對，而是如何找出對的事去做，同時集中資源努力去做這些對的事。
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