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近年來，醫(yī)保支付改革深入，醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證、管理及數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)，已成為醫(yī)保支付的＂核心樞紐＂，國家層面亦不斷加強(qiáng)規(guī)范化管理，強(qiáng)化過程監(jiān)管。
因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將醫(yī)保結(jié)算清單管理置于戰(zhàn)略層級(jí)，避免因醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)理解＂小誤區(qū)＂引發(fā)＂大損失＂。
誤區(qū)０１以病案首頁替代醫(yī)保結(jié)算清單
實(shí)例：某市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單上傳的通知》中要求＂清單中的疾病診斷和手術(shù)操作等信息應(yīng)與病案首頁保持一致，不得違規(guī)修改上述信息＂。
我們知道，清單來源于首頁，卻有別于首頁，包括內(nèi)容、應(yīng)用目標(biāo)、編碼填寫、診斷選擇原則以及上報(bào)對(duì)象等不同，其中，最重要的莫過于診斷選擇原則，包括主要診斷和其他診斷。
主要診斷邏輯不同
病案首頁中主要診斷側(cè)重＂對(duì)健康危害最大＂，而醫(yī)保結(jié)算清單更關(guān)注＂資源消耗最多＂。
醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷選擇原則匯總
需要大家注意的是，在實(shí)際執(zhí)行過程當(dāng)中，要把２３條主要診斷原則內(nèi)容聯(lián)合起來去解讀，而不是從其中斷章取義的取一個(gè)花錢最多的，可能涉及高編高套。
其他診斷要求不同
病案首頁會(huì)強(qiáng)調(diào)列出病人所有的診斷，而醫(yī)保結(jié)算清單則需要根據(jù)主要診斷的治療情況選擇相應(yīng)的其他診斷進(jìn)行填報(bào)，沒有影響本次主要診斷疾病和并發(fā)癥以及醫(yī)療資源消耗的診斷不可填。這要求醫(yī)院在填報(bào)過程中需要仔細(xì)核對(duì)每一項(xiàng)數(shù)據(jù)的相關(guān)性和合理性。
如：患者因＂發(fā)熱３天，伴咳嗽、咳痰２天，加重８小時(shí)＂入院，門診行相關(guān)檢查后以＂社區(qū)獲得性肺炎＂收住入院，入院后行腹部彩超檢查，提示肝囊腫，住院期間對(duì)＂社區(qū)獲得性肺炎＂行相關(guān)診治，未對(duì)＂肝囊腫＂行相關(guān)治療。
病案首頁填寫
主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥 Ｊ１５．９０２
其他診斷：肝囊腫 Ｋ７６．８０７
醫(yī)保基金結(jié)算清單填寫
主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥 Ｊ１５．９０２
其他診斷：無
醫(yī)保結(jié)算清單次要診斷選擇原則、要求匯總
誤區(qū)０２
以病歷、病案首頁規(guī)范替代清單規(guī)范
實(shí)例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳主要診斷為＂食管中上段惡性腫瘤＂，入組ＧＲ１３。醫(yī)保復(fù)核結(jié)果為＂高套＂：本次住院實(shí)為惡性腫瘤支持治療，主診不應(yīng)該填寫為＂食管中上段惡性腫瘤＂，應(yīng)入ＲＵ１３組。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)反訴：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，死亡病例主診斷為死亡原因，患者死亡原因?yàn)槭彻軔盒阅[瘤，故主要診斷為食管惡性腫瘤，不存在高套情況。
病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》，病案首頁的填報(bào)要依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，醫(yī)保清單的填報(bào)則要依據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》。由于填報(bào)規(guī)范的不同，理論上來講，病歷、病案首頁規(guī)范和醫(yī)保清單規(guī)范是完全不同的概念。
病案規(guī)范主要關(guān)注病歷的書寫和記錄，強(qiáng)調(diào)疾病的診斷和治療過程；而清單規(guī)范則更側(cè)重于醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和支付，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的消耗和費(fèi)用的結(jié)算。
如果在醫(yī)保結(jié)算清單的填報(bào)過程中，以病案的規(guī)范與清單的規(guī)范混為一談，導(dǎo)致填報(bào)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤和誤導(dǎo)。這種混淆規(guī)則的做法，不僅會(huì)影響醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還會(huì)引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局之間的爭(zhēng)議和糾紛。
因此，醫(yī)院應(yīng)明確結(jié)算清單和病案首頁在填報(bào)規(guī)范上的重要區(qū)別，明確區(qū)分病案和清單診斷原則的不同點(diǎn)，確保在填報(bào)過程中遵循正確的規(guī)范和要求，避免因醫(yī)保結(jié)算清單出現(xiàn)填寫不規(guī)范，不符合醫(yī)保局填報(bào)要求，出現(xiàn)醫(yī)保拒付、醫(yī)保基金使用不合理的情況，影響醫(yī)保改革，甚至影響醫(yī)院的發(fā)展。
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